创伤是重要的全球性公共卫生问题,每年约有500万人因各种原因引起创伤,约占全部死亡的10%。在美国,创伤是1~44岁人群死亡的首位原因。作为创伤高发的国家之一,美国建立了较为完善的创伤中心救治体系，同时在创伤发生后的检伤分类得到了很好的发展。1976年美国外科医师学会创伤委员会( ACS-cot)对创伤的初始指导(包括非特异性分检标准,包含了生理学和解剖措施,允许根据创伤严重程度)对病人进行分级。同年ACS-cot创立了评判创伤中心的指南,包括人员标准、机构、对伤员进行合理治疗的必要程序。 01 美国创伤中心分级 I级 该等级创伤中心为创伤患者提供最高等级的外科医疗，其年度接收的严重创伤患者也有一定的数量要求。它拥有的专家和仪器，覆盖各个专业，全天 24 h 待命。院内除了普通外科住院医师外，还要有外科医师、急诊医师、麻醉师、护师等，以及随时可获得的专家支持团队，能充分地响应各种类型的创伤需求和进行有效治疗，如骨科、神经外科、整形外科、麻醉学、急诊医学、放射学、内科医学、口腔颌面外科学、耳鼻喉科学、重症医学，以及康复服务。此外，该中心还有创伤研究和培训项目及创伤预防和随访项目。 I 级创伤中心还应是创伤教育和损伤预防方面的领军机构，同时是附近社区转诊的目的地。 II级 该等级创伤中心常与丨级中心合作，提供综合的创伤医疗服务，有时会派人员补充到 I 级创伤机构，该中心配备有 24 h 随时待命的专家、医务人员和仪器。在年度接收创伤患者的数量方面，可能取决于当地情况。对该级机构不做研究项目或外科住院医师项目的要求。 III级 该级创伤中心没有全面的治疗各种类型创伤的专家，但是具有急救复苏、外科手术、重症监护等能治疗大部分创伤病人的资源。III级中心与I、II级中心有转诊协议，以及为乡村或社区医院特别严重的伤员提供资源支持。 IV 级 /V 级 在美国一些州，由于没有资源建立III级创伤中心，因此IV级创伤中心应运而生。 IV级创伤中心提供并具有初步评估、稳定病情、诊断能力和向上一级转诊的能力，也提供一些手术和重症治疗服务，但需要依各个中心的创伤服务范围而定。人员配置方面，急诊室一般配备1名经过创伤专业培训的护士，而医师会在病人到达后及时出现。V 级与 IV 级在能力方面类似或稍差，但有可能非 24 h运营。 美国创伤中心分级 02 美国创伤现场分检指南 从1970年代至1980年代中期的研究证实,特殊的创伤中心使美国的创伤死亡率降低。这些研究促使美国外科医师学会(ACS)召开了全国性的研讨会,最终在1986年发布了第一份检伤分类决策程序方案。1986年以后,这份检伤分类决策程序成为美国绝大多数EMS系统进行创伤病人现场检伤分类的基础。其后分别于1990、1993、1999、2006和2011年进行了更新。值得一提的是2005年,在美国国家高速公路事故安全委员会的支持下,美国疾病控制中心(CDC)着手通过国家现场检伤分类专家小组( National Expert Panel on Field Triage)对决策程序进行简化,形成了更为科学实用的2006版现场检伤分类决策程序。2011年,该专家小组又结合最新的医学成果,对2006版做出了进步的修订,2012年1月发布了最新版的“2011创伤病人现场分检指南”。基于其科学性、合理性和实用性,得到了很多国家的借鉴。 03 创伤病人现场分检决策 理想的创伤分检是所有受伤严重、有生命危险的患者均被送到到最高水平的或者较高水平平创伤治疗中心,受伤较轻的患者则会被送到低级医疗中心或者社区医疗急救部。要做到这一点,科学合理实用的创伤病人现场分检决策程序极为重要。2011版美国创伤病人现场分检决策程程序依次分为四个步骤,第一步为生理学标准,第二步为解剖学标准,第三步为损伤机制标准,第四步为特殊考虑。通过第一和第二步的分检,要把最严重的创伤病人送往最高创伤救治水平的医疗机构。 (一)现场分检第一步 决策程序的第一步是EMS人员从生理学角度,通过检查创伤病人的生命体征和评估其意识水平而作出快速而确的鉴别。创伤分检第一步需要检出最严重的创伤病人。只要发现以下任何一项情况,就将伤者送往最高水平的创伤医疗机构。 其分检的生理学标准:
上述病人大多处于生命危险状态或存在潜在的严重医学问题,急需呼吸循环的支持和决定性的外科处理,需送至最高水平的创伤医疗机构。CCS是评价颅脑损伤严重程度的最常用评分。头部创伤病人的病情有一个发展过程,且且意识变化,往往预示着危及生命或遗留严重的伤残问题。及早处理颅脑外伤可以最大程度挽救生命和减低伤残率。因此现场分检时CCS分值定为较高值。需要说明的是2011年版现场分检指南中将CCS标准从<14分改为≤13分是为了减低分检时的困惑。 血压和呼吸频率是严重创伤及是否需要高级创伤治疗的预兆。一项1986年检伤分类标准的前瞻性横断而研究显示,收缩压<90mmHg与大手术或者死亡(OR值为142.2;CI=50.4~400.7)以及HSS>15(OHR值为46.5:CI=19.4~111.4)密切相关。 来自2006年纽约创伤登记处的数据显示,该年收缩压<90mmHg的创伤患者死亡率为2.9%,呼吸频率<10次/min或者>29次/min的创伤患者死亡率为28.8%。对于呼吸频率<10次/min或者>29次/min的患者,运送到最高水平的创伤中心比运送到低级创伤中心或者无创伤中心医院的死亡率要低(OR值为0.6;Cl=0.4~-0.8)。一项项由直升飞机运送到最高水平创伤中心的216名患者的研究显示,这些患者都有心动过速、低血压(收缩绵压<90mmHg),并由此引发意识障碍、呼吸器官损害,或者毛细血管再灌注>2g。在这些情况下,需要采取生命救助措施(如气管插管、环甲膜切开术、管状胸廓造口术或者外科手术)也增加。 (二)现场分检第二步 决策程序的第二步主要是从解剖学角度,针对那些经早期EMS人员的识别,可能存在严重损伤,并且需要在高级创伤中心进行处理但其生理学参数又达不到第一步标准的患者。对于这些患者,单纯依靠生理学标准可能会导致检伤分类不足。因此，从解剖学的角度可增加检出严重创伤患者的可能性,其标准为:
这类患者的受伤部位均在极其危险的重要部位(包括有心肺、血管、神经系统)。这些解剖部位的血管损伤可能会导致危及生命的失血,神经系统损伤可能会导致永久性的残疾。患者常常出现创伤性休克、脑疝、开放性或张力性的血气胸、呼吸循环衰竭、挤压综合征和严重感染等,有极高的死亡率。 在所有的头部、颈部、躯干和四肢近端至肘部和膝部的穿透性损伤中,最需要注意的检伤分类标准是穿透性躯干损伤。因为这可能需要紧急开胸术,而这并不是在所有医院都能做得到。对临床死亡(无脉/呼吸停止)或危重和濒死的躯干穿透性损伤患者需转送到有立即外科手术能力的医疗机构。 (三)现场分检第三步 某些创伤者虽然没有达到第一步或第二步的标准,但可能仍然存在严重但较为隐匿性的损伤。现场分检的第三步是在现场检伤分类中通过评估损伤机制,决定是否需要把伤者转送至创伤医疗机构。 损伤机制分检标准为：
目前对损伤机制作为分检标准已作广泛的研究。不同损伤机制预测严重损伤的敏移性范围由0.04-0.24,预测特殊损伤的敏感性范围由0.72-0.96。另外,1997年加拿大艾伯塔卡尔加里城转送的3147名患者,仅仅依据损伤机制标准将错过22/83(26.5%)有严重损伤的患者:联合损伤机制及生理学标准能提高ISS>15的敏感性到0.8,特异性为0.9。综合这些研究,建议损伤机制并不适合作为检检伤分类的一个的独立标准,而必须联合其他的标准(如生理学及解剖学)这类受伤者细般不必送往最高水平的创伤医疗机构,但需送往就近的确认有创伤处理能力的医疗机构。 (四)现场分检第四步 在创伤分检的第四步是EMS人员必须识别一个没有达到生理学、解剖学,或损伤机制标准的人，他们是否有潜在的未知情况和伴随的因素,这些情况会使他们处于发生高风险严重伤害的境地。这样的创伤病人可能需要创伤医疗机构处理。 其分检标准为：
这类病人可送往创伤中心或具备及时、完整评估和初始处理潜在严重创伤能力的医院,并可考虑医学质控会诊。然而,创伤现场患者不同的、隐藏的病情,以及患者评价的复杂性,都将会影响到检伤分类决策的准确性。不准确的检伤分类将导致需要高级治疗的患者没有被送到高级创伤医疗机构,这叫做检伤分类不足。检伤分类不足将导致该患者没有得到所需要的特殊创伤治疗。检伤分类过度则指不需要接受特殊创伤治疗的患者被送到高级创伤医疗机构,这就会造成不必要的资源浪费。 04 战伤检伤分类算法 战伤检伤分类与民间创伤分诊有共通之处，但战争的特性使得战场伤员检伤分类必须在一个医疗和运输资源有限的环境中进行。因为战地环境不适合大规模监控设备的运行,最佳的战场治疗和后送依靠的是简单的伤员检伤分类工具。当前,大部分民用伤员检伤分类算法以解剖生理数据为基础,因为这些数据可以直接在伤口处采集并并能快速提供伤员现状的概况。精确的检伤分类是建立在那些能预测后果并采取立即干预的指标。这些指标包括大体评估、生理学状态和解剖标志等。大体评估的目的在于迅速选择那些轻伤或有致命伤的伤员。有效的伤员检伤分类需要分类恰当。这些类别决定了疗和后送的优先级。战场伤员检伤分类的4个类别别为: 轻度: 这一类别的伤员通常指“伤后仍能行走的伤员”。尽管这些伤员最初表现可能情况很差,但他们的生理学状态最能说明一切。这些伤员有轻伤(如轻度烧伤、撕裂伤、擦伤及轻微骨折)并通常可以通过自救或战友互救进行救治。这类伤员仍然可以执行一定的任务(如现场警戒)或帮助救治受伤更严重的伤员。 中度: 这一类别包括了那些需要手术的伤员,但他们的整体情况允许他们适当推迟手术治疗且不会引起对伤员性命、肢体或视力的过度危害。他们需要持续治疗(如口服服或静脉输液、夹板疗法、抗生素治疗及疼痛控制),但也能等待。这一类别的伤员包括那些没有休克征兆但患有:大型软组织损伤、主要骨骼骼骨折、腹内和(或)胸腔受伤以及烧伤总面积(TBSA)不超过20%的伤员。 重度: 这一类别包括那些需要紧急救生干预(LSI)和(或)手术的伤员。如果医疗救助措施不及时他们就可能会死亡。对于这类伤员分类的关键在于要及时发现和定位伤员。伤员不会在这一期长时间停留。他们要么被发现、分类和治疗,要么就死亡。例例如,血流动力学不稳定且气道阻塞、胸部或腹部损伤、严重外出血或休克的伤员都应归类于这一类别 濒死(明显的死亡迹象): 这一类别的伤员受伤过重,即使他们是唯一伤员且可以使用最佳医疗资源,他们的生存概率依然渺茫。即使这样,濒死伤员也不应被忽略。他们应尽可能地得到舒适和镇痛处理,且可以酌情再次进行伤员检伤分类。因穿透性头部创伤造成严重脑损伤神志不清的伤员是濒死伤员的实例。 生理状态 进一步运用格拉斯哥昏迷量表(GCS)判断神智情况和测量生命体征(收缩压和呼吸情况),评定伤员的生理状态。这些指标对严重伤情的预后有着很重要的预测作用。自2006年以来发表的多篇同行评议的文章支持在民用伤情分类中使用这一处理过程。由于战地复杂性和危险性限制了精密的监护设备的运用,而战地转运则依赖于简单的处理工具。在战地伤员分类中,有两个重要的指标对结局的预测有很高的预测价值:伤员能否服从简单的指令(根据GCS评分中选择)以及桡动脉搏动的特点和频率(用于对收缩压的表征)。基于这几点及其他一些已发表的观点,人们提出了一套战场伤员检伤分类决策算法。 除非有明显的外出血、气道或呼吸困难、躯干枪伤,有正常行走能力的伤员最初一般会被归入轻度或中度类别,而明显的死亡迹象会使伤员被归入濒死类别。对于那些不属于这几个类别的伤员需要进行进一步评估。所有需要救生干预的伤员都会被首先归入重度类。然而,完成救生干预后,需再次进行伤员检伤分类。此外,伤员检伤分类是一个连续的过程,需要频繁的再评估,而每次评估都可能使伤员从一类变更到另一类。 战场进行检伤分类的医务人员在检查伤员桡动脉博动的同时应该与伤员对话。如果伤员遵嘱及活动，并且桡动脉搏动良好,那么他(她)的存活率般大于95%。接下来可通过视觉评估伤员是否有呼吸窘迫。呼吸频率小于10次/分,或大于30次/分,或需要机械通气的伤员被认为是重伤。如果伤员能够遵嘱活动,桡动脉搏动有力,无呼吸窘迫,而且无活动性出血,那么这个伤员可以初步放在延迟等待类。 解剖学指征 在平民创伤救助中,单纯运用生理学和解剖学指征进行检伤分类会使得更多比例的伤员被降低分类或是分到比实际情况风险更低的等级。在转运至高级创伤中心日时特殊考虑的纳入能够有效减少上述情况的发生。这种特殊考虑的需求在战伤救护过程中也很重要。例如,伤员的生理学指标正常而有解剖伤则需要最高级别的护理。战地医生应该降低为存在以下伤情的伤员进行早期介入和转运的门槛。
损伤机制也是钝性伤死亡率和伤残率独立预测因素。从20英寸以上摔落、高危险性车祸或在爆炸现场受伤都被认定为严重创伤。严重损伤和急需转运至高级救护中心应当被优先考虑。 切记，进行伤员检伤分类时,要记住保护自己和其他救助人员的安全并防止伤员受到进一步伤害是非常重要的。负责伤员检伤分类的人员应时刻记住,伤员检伤分类都不是最终的治疗过程,且需要不断地重新评估来判断伤员的情况是否出现恶化或改善。 资料参考：1 MMWR.Guidelines for Field Triage of Injured Patients 2 吕建农.创伤病人现场分检最新进展 3 黎檀实. 院前创伤生命支持 |
美国创(战)伤现场检伤分类指南解读
发表
26906人
签到看排名